Cómo elegir entre los planes del seguro de salud del Mercado

September 18, 2015 : Teresa Shipley Feldhausen – Guest Contributor

Nota del editor: Nunca es demasiado temprano para empezar a planificar, especialmente en lo que respecta a obtener cobertura de cuidado de salud. La inscripción abierta para la cobertura del año 2016 empieza en noviembre. Aquí hay un breve desglose de los planes del Mercado, para que puedas tomar la mejor decisión.

Si no tienes cobertura de cuidado de salud por un trabajo o un plan del gobierno como Medicare o Medicaid, o del Programa de seguro de salud para niños (Children’s Health Insurance Program, CHIP), puedes solicitar un plan a través de un Mercado estatal o federal. Es fácil hacerlo: puede solicitar un plan por teléfono, por correo o en línea.

¿Cuáles son las diferencias entre los planes?

Los planes del Mercado se clasifican en cinco categorías: bronce, plata, oro, platino y catastrófico. Los diferentes niveles no tienen nada que ver con la calidad. Más bien, describen cuánto pagas generalmente por los gastos cubiertos y las primas para los diversos niveles de cobertura. El porcentaje real que pagarás dependerá de los servicios que utilices durante el año y otros factores.

  • Bronce: El plan paga aproximadamente el 60% de tus facturas médicas; tú pagas aproximadamente el 40%.
  • Plata: El plan paga aproximadamente el 70% de tus facturas médicas; tú pagas aproximadamente el 30%. Podría haber reducciones en los costos compartidos disponibles cuando elijas un plan de categoría plata. Los ingresos y el tamaño de tu grupo familiar determinarán si eres elegible. Estas reducciones en los costos compartidos significan que accederás a ahorros en los gastos de bolsillo, además de pagar deducibles, co-seguros y copagos más bajos
  • Oro: El plan paga aproximadamente el 80% de tus facturas médicas; tú pagas aproximadamente el 20%.
  • Platino: El plan paga aproximadamente el 90% de tus facturas médicas; tú pagas aproximadamente el 10%.
  • Los planes catastróficos, que pagan menos del 60% del costo promedio total del cuidado de salud, solo están disponibles para personas menores de 30 años o quienes tienen una exención por dificultades económicas. Estos planes, por otra parte, no suelen cubrir ningún beneficio excepto tres visitas de atención primaria al año hasta que se alcance el deducible del plan. Los gastos de bolsillo del plan catastrófico para deducibles, copagos y co-seguro suelen ser más altos.

¿Qué es lo que cubren estos planes?

Todos los planes de cuidado de salud (incluso los planes catastróficos) cubren estos 10 beneficios esenciales:

  • Servicios para pacientes ambulatorios (cuidados ambulatorios que se reciben sin ser admitido en un hospital)
  • Servicios de emergencia
  • Hospitalización (tal como una cirugía)
  • Embarazo, maternidad y atención del recién nacido (antes y después del nacimiento del bebé)
  • Servicios de salud mental y por trastornos relacionados con el uso de sustancias, incluido el tratamiento de salud conductual (esto incluye asesoramiento y psicoterapia)
  • Medicamentos recetados.
  • Dispositivos y servicios de habilitación y rehabilitación (servicios y dispositivos que ayudan a personas con lesiones, discapacidades o condiciones crónicas a lograr o recuperar sus habilidades físicas y mentales)
  • Servicios de laboratorio
  • Servicios preventivos y de bienestar y manejo de enfermedades crónicas
  • Servicios de pediatría, incluidas la atención bucal y de la vista, para los niños menores de 18 años

Todos los planes del Mercado también cubren el tratamiento de enfermedades preexistentes. Y todos los planes deben cubrir algunos exámenes de detección, vacunas y otros servicios preventivos antes de alcanzar el deducible.

¿Qué sucede si necesito cobertura para algo que no veo en la lista?

La lista de elementos “esenciales” es solo la cobertura mínima que recibirás con cualquiera de los planes en el Mercado. Muchos planes ofrecen cobertura adicional para áreas como atención dental o de la vista, o manejo de enfermedades específicas. Puedes comparar muchos planes lado a lado en CuidadoDeSalud.gov simplemente ingresando tu código postal y viendo qué planes se ofrecen en tu área.

¿Cómo puedo saber qué nivel de plan elegir?

Aunque es imposible saber cuáles serán todas sus necesidades de cuidado de salud el año próximo, puedes aproximarte a tu plan ideal haciéndote algunas preguntas sencillas. ¿Crees que visitarás al médico con frecuencia, o necesitas medicamentos recetados frecuentemente? De ser así, es recomendable que tengas un plan oro o platino. Estos planes generalmente tienen primas mensuales más altas, pero cubren más de tus costos cuando necesitas atención médica. Por el contrario, si tienes buena salud y no prevés la necesidad de ver a un médico con frecuencia, quizás prefieras un plan bronce, plata o catastrófico. Esos planes te costarán menos por mes, pero tus deducibles y tus gastos de bolsillo serán más altos.

El límite máximo de los gastos de bolsillo para cualquier plan individual del Mercado para el año 2015 fue no más de $6,600 para un plan individual y $13,200 para un plan familiar. Esto significa que una vez que el monto que has pagado en deducibles, copagos y co-seguro llegue a esos límites, el seguro pagará el 100% de tus costos por el cuidado de salud cubierto durante el resto de tu período de cobertura.

¿Aún tienes preguntas acerca de si debes tener un seguro de salud, o de qué manera podría afectar tu declaración de impuestos? Tenemos útiles recursos en línea o puedes programar una cita en una oficina de H&R Block todo el año.

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Teresa Shipley Feldhausen – Guest Contributor

Teresa Shipley Feldhausen – Guest Contributor

www.teresashipley.com

Teresa is a health and science reporter living in Washington, D.C. She has been a researcher for National Geographic Magazine, a writer and blogger for the Student Conservation Association and a reporter for Idaho newspapers.

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